Il DOC (Disturbo Ossessivo Compulsivo) in età evolutiva.
di Antonella Grimaldi
Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è un disturbo caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni e nell’ultima versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM-V(APA,2014) tale difficoltà ha ricevuto una diversa collocazione rispetto alle versioni precedenti del DSM. Infatti, mentre nella prima veniva collocato fra i disturbi d’ansia, attualmente, in seguito all’aumento delle casistiche, all’aumento dei dati di ricerche scientifiche e al proliferare dei modelli teorici per il trattamento, e non ultimo ai costi che il servizio sanitario sostiene per il trattamento di tale disturbo, il DOC ha ricevuto un capitolo a parte.
Attualmente, è stato riscontrato che il disturbo insorge nei bambini e adolescenti molto più frequentemente di quanto non si credesse in passato e le percentuali si attestano fra l’1 e il 4% della popolazione in età evolutiva. Compare più frequentemente tra i 6 e 15 anni nella popolazione maschile e tra i 20 e 29 anni in quella femminile. Colpisce più frequentemente i maschi delle femmine, in una proporzione di 2:1, anche se tale differenza tende a ridursi con l’avanzare dell’età (Mancebo et al., 2008). L’insorgenza del DOC in età evolutiva è stata associata a un maggior ritardo nella richiesta di aiuto professionale rispetto al DOC a esordio più tardivo (Stengler et al., 2013); questo aspetto chiama in causa l’importanza di un’identificazione e intervento precoci, aspetti ad oggi del tutto trascurati nella letteratura internazionale. Una prolungata latenza nella richiesta di aiuto si associa ad una peggior prognosi e resistenza al trattamento nei pazienti con DOC una volta divenuti adulti.
Quali sono le caratteristiche del disturbo
Il DOC in età evolutiva, così come in età adulta, si caratterizza per la presenza di pensieri ricorrenti e/o comportamenti ripetitivi che determinano nell’individuo un livello significativo di stress e di danno funzionale.
- Le ossessioni sono pensieri, immagini persistenti, idee, impulsi (es. aggressivi o sessuali), percepiti come intrusivi (non focalizzati volontariamente), che vengono giudicati dalla persona come inappropriati e che suscitano intensa ansia;
- Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (es. controllare, toccare più volte un oggetto, lavarsi, ordinare e pulire) o atti mentali (ruminazioni, rituali mentali superstiziosi, pregare, contare, ripetere parole o frasi, ecc.) che la persona si sente costretta a compiere per evitare la minaccia temuta, messa in luce dai pensieri intrusivi; per ridurre lo stato emotivo (generalmente ansia e timore di colpa) associato a tale minaccia e per cercare di annullare la persistenza delle preoccupazioni e dei pensieri disturbanti.
Il DOC in età evolutiva può variare rispetto a tipologia e gravità, nel corso della storia di sviluppo. Esso può essere classificato in tipologie differenti.
La classificazione che riceve ad oggi maggiori consensi prevede 4 sottotipi di DOC:
- Ossessioni e controllo (checking);
- Simmetria e ordine;
- Pulizia e lavaggi;
- Accumulo (hoarding).
Le ossessioni più frequenti in età evolutiva sono:
- Pensieri di ipotetiche contaminazioni (es. contaminarsi con lo sporco altrui);
- Dubbi circa proprie omissioni o condotte inappropriate che si teme di aver compiuto (es. ruminare sulla possibilità di aver potuto offendere qualcuno non essendosene resi conto);
- Impulsi aggressivi o disdicevoli che si ha l’impressione e si teme di poter avere (es. il pensiero di essere portati ad aggredire violentemente persone care);
- Immagini e pensieri sessuali che si ritengono indesiderabili e riprovevoli (es. ricorrenti immagini pornografiche che si presentano in contesti che la persona reputa inappropriati, come la scuola);
- Necessità di tenere le cose in un particolare ordine e secondo schemi precisi.
Spesso i bambini con tale difficoltà presentano uno scarso insight rispetto invece ad adulti e adolescenti con doc, infatti i bambini con esordio precoce (o comunque prima dei 10/11 anni) non percepiscono i propri sintomi come disfunzionali o irrealistici.
I rituali più frequenti in età evolutiva risultano essere quelli di:
- lavaggio;
- controllo;
- ordine.
Peterson e coll. (2001) in uno studio prospettico hanno seguito per 15 anni 776 bambini inizialmente di età compresa fra 1 e 10 anni, valutando le associazioni fra tre disturbi: Disturbo di Tourette (TD), DOC e il Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (DDAI). TD e DDAI sono associati al DOC nella tarda adolescenza e nella prima età adulta; il TD nell’infanzia e nella prima adolescenza predice un incremento nei sintomi DOC nella tarda adolescenza e nella prima età adulta, mentre il DOC in adolescenza fa aumentare il rischio di DDAI in età adulta.
Qual’ è il trattamento per il DOC in età evolutiva?
È molto importante un intervento mirato che tenga conto del livello evolutivo del bambino o del ragazzo e che permetta di indirizzarsi efficacemente sul problema per prevenire un percorso di malattia lungo e doloroso.
I trattamenti suggeriti e con maggior efficacia:
- Terapia farmacologica (che non sarà presa in considerazione nel presente articolo);
- Psicoterapia cognitivo-comportamentale;
- Trattamento combinato di terapia farmacologica e psicoterapia cognitivo-comportamentale.
- Interventi di psicoterapia cognitiva familiare o gruppi di psicoeducazione
La psicoterapia cognitivo-comportamentale costituisce il trattamento psicoterapeutico d’elezione per bambini, adolescenti e adulti con DOC. Essa infatti aiuta i pazienti ad apprendere una modalità che permetterà di resistere al DOC e di accettarlo, determinando benefici a breve e a lungo termine.
Il trattamento maggiorente utilizzato, come proposto da Mancini e Romano 2012, prevede un intervento attraverso 6 fasi.
Nella prima fase, ricostruzione e condivisione dello schema del disturbo prevede il coinvolgimento e una partecipazione attiva da parte del bambino. A tal proposito sia l’utilizzo degli strumenti sia il linguaggio adoperato dovranno essere adattati all’età del soggetto per favorire una maggiore comprensione di scopi, pensieri, azioni, linguaggio interno ecc.. Si utilizzano schemi, vignette, immagini che rispecchiano la costruzione dello schema del disturbo secondo il modello della terapia cognitiva (ABC). Un’esemplificazione del profilo interno del disturbo cosi come schematizzato da Mancini, segue uno schema ben preciso (1 Evento, 2 Prima Valutazione, 3 tentativi di soluzione di primo ordine, 4 Seconda Valutazione, 5 Tentativi di soluzione di secondo ordine).
Seconda Fase, in questa fase l’utilizzo di specifiche tecniche e metafore hanno come scopo la modifica dei pensieri e credenze di base sul potere, obbligo, responsabilità o dovere di eliminare o ridurre il rischio dell’evento temuto.
Nella terza fase, si prepara il bambino ad accettare un livello più alto di rischio attraverso la tecnica dell’ERP (esposizione con prevenzione della risposta).
La quarta fase prevede la riduzione delle assunzioni di minaccia attraverso ad esempio l’utilizzo della tecnica della torta di van Oppen e Arntz del 1994. Tale tecnica, mira a ridurre l’idea che le proprie azioni possano determinare il verificarsi di alcuni eventi o la sovrastima circa la probabilità che un determinato evento si verifichi o sull’ipervalutazione della gravità dell’evento.
Quinta e Sesta fase, servono a ridurre la vulnerabilità al DOC e alla prevenzione delle ricadute attraverso l’identificazione di segnali precoci che precedono una ricaduta con le relative strategie di fronteggiamento anche queste ultime costruite ad hoc con il bambino e considerando l’età.
Un passaggio importantissimo nel trattamento del DOC in età evolutiva è rappresentato dal coinvolgimento dei familiari. In primis, perché il disturbo incide in maniera importante sulla qualità della vita e poi perché i familiari sono spesso coinvolti dai propri figli nei rituali come nelle richieste di rassicurazioni, tale fenomeno viene definito “Accomodation”. È noto, ormai da anni, che tale fenomeno è correlato positivamente con la gravità della sintomatologia DOC e con una risposta peggiore al trattamento sia farmacologico che cognitivo-comportamentale. A tal proposito, gli interventi possibili con le famiglie consistono in interventi di psicoterapia cognitiva ai familiari o interventi di gruppo psicoeducazionali. Per la buona riuscita di un trattamento in età evolutiva e in particolare di un trattamento per il DOC si predilige un trattamento di tipo integrato che preveda il coinvolgimento sia del bambino/ragazzo che della famiglia come la collaborazione delle figure di riferimento che ruotano intorno al bambino.
Riferimenti Bibliografici …
- DSM-5 (APA) Raffaello Cortina Editore, 2014
- Mancebo M.C. et al 2008. Juvenile-Onset OCD: Clinical Features in Children, Adolescents and Adults, Acta Psychiatr Scand 2008 Aug.
- Mancini F., Romano G., Isola L.; Psicoterapia cognitiva dell’infanzia e dell’adolescenza. Franco Angeli 2016.
- Stemgler K et al 2013. Mental health treatment seeking among patients with OCD: impact of age of onset. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology.
- Peterson B.S., Pine D.S., Choen P.,Brook J.S.; Prospective, longitudinal study of tic, obsessive-compulsive, and attention-deficit/hyperactivity disorders in a epidemiological sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011 Jun.