DVRQ

Consenso Trattamento dati
Acconsento al trattamento dei dati personali per scopi statistici e scientifici (Provvedimento del Garante n. 2 del 16.6.2004 - Allegato 4 del D. Lgs. 196/2003)Acconsento
Titolo di Studio
Professione
Età
Sesso
MaschioFemminaAltro
Dove è nato?
MetropoliCittàCentroPeriferiaPaeseCampagna
Dove vive?
MetropoliCittàCentroPeriferiaPaeseCampagna
Da quanto tempo vive li?
A quale luogo/paese senti di appartenere (di origine o dove vive)?
Stato civile
libero/aconiugato/aconviventedivorziato/a - separato/avedovo/a
Alcune informazioni sui suoi genitori:
Dove sono nati?
Qual'è il titolo di studio dei suoi genitori?
Quali professioni svolgono/hanno svolto nella vita?
Mini International Neuropsychiatric Interview v.5.0.0 - M.I.N.I. Screen (#304) Nel MESE PASSATO, ha presentato i seguenti sintomi:
Depressione
SiNo
Tristezza
SiNo
Infelicità
SiNo
Perdita dell’interesse o del piacere
SiNo
Disperazione o malinconia
SiNo
Pensare al suicidio o al desiderio di essere morto
SiNo
Umore elevato o energia fuori dall’ordinario
SiNo
Costante irritabilità
SiNo
Attacchi di Panico
SiNo
Sintomi inattesi d’ansia
SiNo
Paura della folla, di viaggiare o di stare lontano da casa da solo
SiNo
Paura di essere al centro dell’attenzione
SiNo
Paura di situazione, luoghi o cose
SiNo
Impulsi, pensieri o immagini ricorrenti o non voluti
SiNo
Preoccupazioni eccessive
SiNo
Sentire delle voci anche se attorno a lei non c’era nessuno
SiNo
Credere che gli altri stavano tramando contro di lei
SiNo
Paura di prendere peso o di diventare grasso
SiNo
Abbuffate di cibo
SiNo
Rivivere un evento traumatico
SiNo
NEGLI ULTIMI 12 MESI:
Ha bevuto più di una bottiglia di vino in meno di 3 ore di tempo
SiNo
Ha avuto dei problemi con gli stupefacenti
SiNo
Non si è sentito in colpa dopo aver fatto qualcosa di sbagliato
SiNo
Si è comportato irresponsabilmente
SiNo
Quante volte ha consultato un medico nell’ultimo anno?
Istruzioni il questionario comprende 90 affermazioni. Per favore legga ciascuna affermazione e rifletta su quanto spesso sia vera per lei; quindi, selezioni la casella corrispondente secondo la seguente scala:
5 = Sempre

4 = Spesso

3 = Qualche volta

2 = Raramente

1 = Mai

Si assicuri di riportare per ciascuna affermazione il valore numerico (tra 1 e 5) corrispondente:
Ho caratteristiche che mi distinguono dagli altri
12345
Mi piace sentirmi simile agli altri
12345
Preferisco lavorare da solo
12345
Mi riconosco negli interessi di uno o più gruppi
12345
Chi fa da sé fa per tre
12345
Mi piace poter decidere da solo
12345
Preferisco fare sport di squadra
12345
È importante essere guidati
12345
Mi sento “io” se mi vesto come il resto del mio gruppo
12345
Faccio cose solo con gli altri
12345
Mi è necessario un consiglio per prendere una decisione
12345
Non vorrei essere proprio uguale agli altri
12345
Sono fermamente convinto delle mie idee
12345
Sono consapevole delle mie caratteristiche
12345
Appartengo a uno o più gruppi
12345
Preferisco fare sport da solo
12345
Mi identifico nel modo di vestire del mio gruppo
12345
Meglio solo che male accompagnato
12345
Capita che mi sento un pesce fuor d’acqua
12345
Ho bisogno di un credo
12345
Lavoro bene solo in gruppo
12345
Mi piace sentire la vicinanza dei miei cari
12345
È importante che gli altri mi riconoscano capacità specifiche
12345
Tendo a vestirmi come la maggior parte delle persone
12345
Viaggio da solo
12345
Ho delle caratteristiche speciali
12345
Mi piace salutare con un abbraccio o un bacio
12345
Io basto a me stesso
12345
Mi riconosco nei comportamenti del mio gruppo
12345
Viaggio con altri
12345
Mi piace seguire le mode
12345
È importante vincere nello sport
12345
Mi ritaglio spazi personali
12345
Sto bene in divisa da lavoro
12345
Per non restare escluso faccio cose che non mi piacciono
12345
Vorrei essere riconosciuto in pubblico
12345
Mi piace essere abbracciato o baciato quando gli altri mi salutano
12345
Chiedo consiglio ad altri prima di decidere
12345
Ho lottato per conquistare il mio spazio
12345
Per seguire gli altri non ho tempo per me
12345
Riesco a lavorare sia da solo sia in gruppo
12345
È importante avere successo
12345
Ho una visione su come va il mondo
12345
In caso di difficoltà non ho problemi a chiedere aiuto
12345
Ho una mia immagine
12345
Sento nostalgia della mia terra
12345
Non mi piacciono le situazioni in cui sono altri a decidere per me
12345
Mi piace il contatto fisico
12345
È giusto che alcuni abbiano più diritti degli altri
12345
Nello sport è importante partecipare
12345
Non ho idee diverse dal mio gruppo
12345
Quanto sento“mia” l’affermazione: “il potere logora chi non ce l’ha”
12345
Faccio cose che piacciono a me nel tempo libero
12345
Ho bisogno di un partner
12345
Riesco a fare cose se altri mi danno il consenso
12345
Posso comportarmi diversamente dal gruppo
12345
Durante un pasto posso assaggiare dal piatto degli altri
12345
Ho bisogno di essere guidato
12345
È inaccettabile sentirmi diverso dal gruppo
12345
Ho difficoltà a dormire con altri
12345
Nel mio gruppo si possono avere idee/ideali diversi
12345
Amo la mia terra
12345
Mi piace lavorare in gruppo
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Affronto situazioni ignote se sono con persone capaci e forti
12345
Nel tempo libero preferisco fare cose da solo
12345
Ho diritto di avere il mio spazio
12345
Non mi piace che durante un pasto qualcuno prenda un assaggio dal mio piatto
12345
Ho difficoltà a dormire da solo
12345
Non basta essere bravi bisogna essere i migliori
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Ho dei diritti che gli altri non hanno
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Posso avere caratteristiche comuni alle altre persone
12345
Non lascerei la mia terra
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Mi piace stare in compagnia
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Tutti hanno dei diritti
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Non ho bisogno di avere un credo
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Sono autonomo rispetto alla famiglia
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Mi identifico nell’ideale politico del mio gruppo
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Mi sento soffocare dagli altri
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Mi piace che gli altri mi offrano aiuto
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Mi capita di essere in difficoltà quando devo recarmi da sola/o in luoghi nuovi e sconosciuti
12345
Ho interessi comuni agli altri
12345
Non mi piace avere qualcosa che mi escluda dal gruppo
12345
Non ho bisogno di chiedere aiuto agli altri
12345
Non mi comporto in maniera diversa dal mio gruppo
12345
Ho bisogno di avere la vicinanza dei miei cari
12345
Meglio accompagnati che soli
12345
Non è necessario che la pensi come gli altri
12345
Ho lottato per la mia autonomia
12345
Mi piace anche stare da solo
12345
Posso pensare diversamente dal gruppo
12345

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Ricontrolli se ha compilato tutte le domande, nel riquadro in basso digiti due cifre come nell'esempio e poi prema il tasto "invia" *Esempio: 12
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