a cura della  Dott.ssa Lavinia Lombardi

I Disturbi da Comportamento Dirompente: sintomatologia e fattori di rischio.

Nel DSM-V i disturbi del comportamento del bambino e dell’adolescente vengono inclusi nella categoria dei “Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta”, specificando i seguenti disturbi:

  • Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP);
  • Disturbo della Condotta (DC);
  • Disturbo esplosivo intermittente;
  • Disturbo antisociale di personalità;
  • Piromania;
  • Cleptomania;

Nel seguente articolo verranno approfonditi i primi due disturbi.

Cosa sono il DOP e il DC?

Il DOP è un disturbo che si manifesta con oppositività prevalentemente rivolta verso gli adulti o chi è dotato di autorità, caratterizzata da disobbedienza ostilità e da comportamenti provocatori, non rispettando i limiti e le regole del contesto, rifiutando compromessi e rimproveri. Per poter essere diagnosticato, la sintomatologia deve persistere per almeno 6 mesi e creare un disfunzionamento sociale. Il DOP diviene evidente di solito nell’età prescolare, con manifestazioni anche nei bambini di età inferiore ai 5 anni, raramente si manifesta oltre la prima adolescenza. I sintomi di opposizione spesso emergono inizialmente nell’ambiente familiare ma col tempo tendono ad estendersi ad altri contesti (Muratori et al. 2011); l’esordio è tipicamente graduale e può precedere la comparsa di un DC (Loeber 2000), soprattutto se sono molto accentuati sintomi di provocatorietà, polemica  e vendicatività.

La diagnosi di DC è rivolta a quei bambini o giovani, più spesso maschi che hanno in modo costante atteggiamenti aggressivi verso persone,  animali o cose e condotte antisociali come furti, vandalismo, fughe. Tendono a violare i diritti altrui e le norme sociali appropriate all’età La diagnosi viene fatta solo quando questi comportamenti sono di intensità e frequenza rilevante. è basata sulla presenza di 4 aree sintomatologiche: 1) aggressività nei confronti di persone e/o animali; 2) distruzione di proprietà; 3) comportamenti di frode e furto; 4) gravi violazioni di regole sociali (Muratori et al). Il  DC può avere esordio:

  • nella fanciullezza (prima dei 10 anni), mostrano aggressioni fisiche verso i coetanei e possono aver avuto precedente diagnosi di DOP. Solitamente soddisfano già nella prima pubertà i criteri per il DC e con una maggiore probabilità aumentato rischio di sviluppare in età giovanile e adulta un Disturbo Antisociale di Personalità ed Uso di sostanze (Caspi 1990).
  • nell’adolescenza, anche se i comportamenti aggressivi e le relazioni con i compagni appaiono più adeguate, il tipo di gruppo dei coetanei frequentato possa essere un fattore centrale di insorgenza del DC anche se la probabilità di avere un DC persistente o di sviluppare un disturbo antisociale di personalità è minore e non vi è una così netta prevalenza del sesso maschile come nel primo tipo (Aguilar 2000).

Non sempre facile in età scolare è la distinzione tra Disturbo della condotta (DC) e Disturbo Oppositivo-Provocatorio (DOP) (American Academy Child and Adolescence Psychiatry 1997) in quanto queste due distinte modalità espressive sintomatologiche, spesso costituiscono un continuum evolutivo e condividono fattori di rischio individuali e familiari (Muratori et al 2011); in particolare il DOP è considerato un precursore e un fattore predisponente all’insorgenza del DC (Biederman e Faraone 1996) e le due patologie hanno in comune molti fattori di rischio (Kroll 2006).

Ma quali sono i fattori di rischio di questi due disturbi?

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo dei comportamenti dirompenti troviamo: fattori biologici come complicanze neonatali, fattori genetici, anomali livelli di serotonina; altri fattori di tipo temperamentale, legati ad elevati livelli di aggressività e di impulsività (Moffitt e Caspi, 2001; Silverthorn, Frick e Reynolds 2001); deficit nei meccanismi di regolazione emotiva e del controllo inibitorio (Dodge e Pettit, 2003; Frick e Morris 2004). Sempre più attenzione viene posta nelle ultime ricerche alla correlazione tra pattern d’attaccamento e disturbi del comportamento, in particolare l’attaccamento disorganizzato in età prescolare risulta correlato significativamente con elevati livelli di ostilità e di aggressività (Lyons-Ruth et al. 1989; Shaw et al. 1994; Shaw et al. 1996; Shaw et al. 2000).  Una recente ricerca di Kochanska et al. 2009,  afferma che i bambini con attaccamento sicuro e quello insicuro non mostrano differenze significative nei livelli di aggressività e impulsività, ma tali pattern di attaccamento non garantiscono l’assenza dei disturbi del comportamento. Risulta chiaro che l’attaccamento disorganizzato, non quello insicuro, ha un ruolo importante nel dare inizio al ciclo coercitivo in cui l’assertività genitoriale scatena l’oppositività dei bambini (Muratori et al., 2001).

Ci sono, inoltre, altre variabili di tipo familiare, come un clima domestico conflittuale e/o genitori incapaci di utilizzare strategie educative adeguate (Bowlby, 1988; Anderson et al., 2003; Emiliani, Melotti, Palareti, 1998), interazioni coercitive caratterizzate da un atteggiamento punitivo e rigido, mancanza di coinvolgimento, madri con sintomi depressivi e padri con tratti di personalità antisociale (Pfinner, 2005).

Alcuni studi sostengono che un atteggiamento educativo punitivo e rigido, che spesso assume le caratteristiche di abuso fisico, risulta strettamente correlato all’insorgenza dei DCD con marcata componente aggressiva (Vitello e Stoff 1997), mentre un atteggiamento inconsistente, incoerente e trascurante si correla maggiormente ai DCD con una componente  prevalentemente delinquenziale (Loeber et al. 2000).

Tutte le tipologie di disturbi del comportamento dirompente vanno incontro a rischi e difficoltà comuni ad esempio bambini con diagnosi dop incontrano spesso ostacoli in aree importanti dello sviluppo come l’apprendimento, il controllo dell’aggressività, le relazioni sociali. Le caratteristiche associate possono includere scarsa tolleranza alla frustrazione, eccessi d’ira, prepotenza, caparbietà, eccessiva e frequente insistenza sul fatto che le richieste siano soddisfatte, labilità dell’umore, scarsa autostima. La presenza di problemi scolastici è una caratteristica spesso centrale di questo disturbo, dal momento che sono presenti comportamenti disturbanti e distruttivi in classe, che interferiscono con l’apprendimento, così i risultati scolastici risultano spesso compromessi e svalorizzati, e comportano conflitti con la famiglia e nell’ambito scolastico. Il rifiuto dei pari rappresenta una delle caratteristiche più associate e più frequentemente riscontrate anche quando non c’è aggressività, in quanto spesso questi bambini hanno un comportamento invadente, hanno difficoltà a rispettare il proprio ruolo e il proprio turno nel gioco. Le relazioni familiari sono spesso caratterizzate da risentimento e antagonismo, specie perchè la variabilità del quadro sintomatologico porta spesso i genitori a credere che tutto il comportamento inopportuno sia volontario.

Gli stessi ostacoli si evidenziano anche nel Disturbo Oppositivo Provocatorio, che è caratterizzato da un comportamento ostile e litigioso, il soggetto è particolarmente suscettibile o facilmente irritato dagli altri, oppure è deliberatamente irritante, dispettoso o vendicativo nei confronti di altre persone. I bambini che soffrono di questo disturbo perdono di continuo il controllo, litigano con gli adulti, si rifiutano di obbedire alle regole, accusano gli altri per i propri errori e sono spesso arrabbiati e rancorosi.

L’intervento psicologico deve essere centrato sull’ambiente di vita del bambino (aspetto psico-sociale), sia familiare che scolastico, apportando modifiche che rispondano alle necessità del bambino e che gli permettano di sviluppare risorse personali e strategie per superare e risolvere le problematiche legate al disturbo. Il modello terapeutico deve porsi l’obiettivo di ridurre i vari fattori di rischio e potenziare i fattori protettivi come mezzo per diminuire i comportamenti disfunzionali e prevenire la comparsa di comportamenti antisociali. Per Hengeller la terapia deve avere 4 caratteristiche primarie:

1) diminuire i comportamenti disfunzionali individuando e modificando i fattori multipli che li determinano;

2) intervenire nei vari contesti di vita del minore (individuale, familiare, scolastico, sociale, ambientale);

3) Modellarsi sulle caratteristiche del singolo soggetto;

4) Lavoro in equipe e continuo contatto con i contesti extraterapeutici (assetto ecologico del trattamento).

 

Bibliografia:

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