di Dario Pappalardo
L’Associazione Culturale Studi Cognitivi Pandora si lancia nella sua prima fatica convegnistica come ente responsabile della direzione scientifica e organizzativa, in tandem con la scuola di psicoterapia cognitiva – SPC – Sede di Grosseto, del primo evento del genere mai ospitato dalla “città dalle cento chiese”. La risposta è stata positiva e incoraggiante, non solo per l’ottima risposta, quanto per la multidisciplinarietà sia dei relatori che degli stessi partecipanti, comprendente diverse anime del cognitivismo italiano e la compresenza di medici e psicologi uniti dall’interesse per l’integrazione dei trattamenti divisa in due filoni: nella mattina è stato sviluppato, con la moderazione del dott. Marco Saettoni e della dott.ssa Beatrice Milianti il tema de “I diversi aspetti dell’integrazione dei trattamenti”, con l’obiettivo di dare, da un parte, uno spaccato delle realtà di integrazione esistenti che stanno avendo una lenta ma graduale crescita, dall’altro, una visione degli approcci teorici e organizzativi alla base di un buon intervento di integrazione. Nel pomeriggio è stato dato spazio alle esperienze cliniche di integrazione, con casi clinici riconducibili a diversi quadri psicopatologici e complesse strategie di intervento.
Dopo i saluti di Umberto Quiriconi, Presidente dell’ordine dei Medici Chirurghi di Lucca, il dott. Marco Saettoni, dirigente medico dell’UFSMA ASL Toscana Nordovest Valle del Serchio, didatta della scuola di psicoterapia cognitiva SPC-APC Roma, e fondatore dell’Associazione Culturale Pandora Lucca, ha dato avvio ai lavori con un intervento dal titolo “Il trattamento integrato: dall’epistemologia alla pratica clinica” nel quale ha evidenziato tutte le difficoltà e le criticità in un vero percorso di integrazione: per primo, la complessità di un intervento che richiede una folta squadra di professionalità (fino ad arrivare a 12 figure!) che collaborino regolarmente nelle fasi di presa in carico del paziente, più eccezione che regola ad oggi; per secondo, la tessitura di un dialogo fra farmacoterapia e psicoterapia in un’ottica di comprensione del lavoro reciproco, ancora non sufficientemente saldo; in ultimo, l’aggiornamento e l’utilizzo di trattamenti, psicoterapici ma anche farmacologici. strettamente evidence-based, su quest’ultimo punto Saettoni insiste che le psicoterapie censite sono più di 500 ma quelle realmente evidence-based si contano sulle dita di una o due mani, indicate nelle varie linee guida internazionali (eg: APA e NICE), quanto alla farmacologia, mostra ad esempio dati che indicano un uso ingente degli SSRI (NdA: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor; una categoria di antidepressivi) nel SSN, benché stiano sempre più emergendo dubbi sulla loro efficacia e maneggevolezza clinica, anche tenendo conto dei forti effetti collaterali. Un’ultima critica è quella relativa al massivo ricorso a conclusioni basate sulle ricerche correlazionali svolte negli anni passati e che ultimamente sono oggetto di forti critiche per la loro non indistruttibile validità e attendibilità.
Segue l’intervento della dott.ssa Annalisa Monti, consulente della struttura residenziale sanitaria “Villa Toscano”, già direttore UOC NPI ASL 11 Empoli, imperniato sull’esplicazione della dimensione evolutiva e sullo sviluppo neuropsichico del bambino, alla luce delle nuove scoperte neuroscientifiche. Viene analizzata l’importanza di una risposta a bisogni complessi dell’individuo in età evolutiva, che poggi su un impianto teorico di riferimento mirato, superando la tradizione che concepisce il bambino come un piccolo adulto sul piano neurofunzionale. Viene infine illustrata l’interessante esperienza di integrazione di “Villa Toscano”.
Il dott. Gianluca D’arcangelo, membro dell’associazione Pandora, responsabile del centro diurno sanitario per minori “Il Delfino” di Livorno e della residenza psichiatrica terapeutico riabilitativa “La Rondine”, intavola la sua relazione “Modelli d’intervento integrato: dal residenziale, al semiresidenziale, all’ambulatoriale” parlando analiticamente delle fasi di assessment e terapia che vengono svolte nelle realtà in cui lavora. Il contesto che ne emerge è quello di una struttura professionale fortemente orientata all’integrazione di numerose figure professionali, dal neuropsichiatra infantile, allo psicologo, all’OSS, fino al Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica, che lavorano in maniera complementare e sinergica, intorno all’individuo e al gruppo di individui oggetto del trattamento. Desta molto interesse la lunga fase di assessment rivolta ai candidati all’inserimento nei programmi del centro diurno, che consta di 8 incontri di 3 ore ciascuno. D’arcangelo termina il suo intervento con l’illustrazione dei diversi tipi di intervento territoriale: il contesto ambulatoriale, quello semi-residenziale e quello residenziale, luoghi nei quali cambia il tipo di integrazione ma non la necessità della stessa.
L’importante esperienza del rinomato IRCSS Stella Maris è rappresentata nelle relazioni mattutine dalla dott.ssa Annarita Milone, il cui intervento “Trattamento integrato farmacologico psicoterapeutico: l’intervento all’interno di un servizio rivolto ai disturbi della condotta” è un concentrato di letteratura scientifica sui disturbi della condotta e sull’intervento integrato che anima il gruppo del progetto “Al di là delle nuvole”, vera e propria task force responsabile dell’introduzione e applicazione del metodo multimodale di intervento Coping Power Program di John Lochmann nei gruppi di bambini e adolescenti con disturbo oppositivo-provocatorio e disturbo della condotta inviati al servizio. Milone pone attenzione alle diverse tipologie di individui concettualizzati in 3 “categorie colorate”, i bambini con condotte antisociali, blu, freddi, distaccati, quelli con condotte impulsive, gialli, dotati di una follia vitale, prorompente e irrazionale, e quelli con irritabilità e aggressività, rossi, caldi, vitali, irrequieti,vivaci. Ciascuna di queste tipologie, pur rientrando spesso nelle medesime categorie diagnostiche o con comorbilità simili, rappresentando degli universi a se stanti che richiedono attenzioni mirate e approcci relazionali molto diversi fra loro.
Chiude la sezione mattutina la dott.ssa Franca Carzedda, psicoterapeuta della scuola di psicoterapia SPC-APC Roma, impegnata nella spiegazione del protocollo DBT per adolescenti, manualizzata da Rathus e Miller nel 2015, nell’intervento “L’integrazione in terapia cognitiva: la DBT in adolescenza”. Franca riporta il ruolo centrale della disregolazione emotiva nell’esordio e nel mantenimento dei problemi comportamentali in adolescenti, che esitano spesso in problemi nello sviluppo dell’identità e nella sfera relazionale, e come trattarli efficientemente nel luogo terapeutico. “Prima adottare e poi adattare” recita l’ultima slide.
La ripresa dei lavori, nel pomeriggio, è inaugurata dal professor Fabio Celi, dirigente psicologo ASL Toscana Nordovest e professore presso le università di Parma e Pisa, il cui monologo non si sofferma neanche sulla presentazione formale del suo nuovo libro “a volte i fiumi straripano”, edizioni Erickson, ma va al cuore del suo pensiero riguardo alle metafore degli argini che rischiano di non potere trattenere delle esondazioni che diventano ancor più rovinose di fiumi senza argini. Gli argini sono le leggi che cercano di proteggere una categoria mentre lasciano fuori altre categorie creando così situazioni di disuguaglianza, destinate ad esplodere in futuro, e non permettono di concentrarsi sulle reali e individuali necessità del singolo, ma sul fatto di appartenere a quella categoria. “Giorgio si accorse che la professoressa aveva iniziato a dargli 10, ma per qualche strano motivo a Davide ed Elisa aveva dato 15 e 18” ironizza il professore, raccontando un esilarante esempio di integrazione superficiale ad opera di un’insegnante al quale aveva dato dei consigli di inclusione. Da questa metafora introduce il tema dell’accettazione e porta esempi clinici a supporto di una visione profonda di inclusione e accettazione di punti di forza e di vigilanza di ciascun individuo. “io sono una persona solare, ma quando mi chiede di leggere quelle frasi (NdA: prove MT) mi spengo” recita una ragazza in seduta da lui, ben consapevole di cosa le fa veramente palpitare il cuore e cosa invece la demotiva. Vi è necessità di accettazione delle peculiarità di ciascuno di noi, mediato da insegnanti e guide che sappiano a loro volta accettare e integrare flessibilmente queste diverse peculiarità.
Il pomeriggio prosegue con la tavola rotonda, moderata dal dott. Giovanni Marcacci e dalla dott.ssa Sabrina Rota dal titolo “La psicoterapia cognitiva in azione: casi clinici” che apre la sessione pomeridiana di discussione di casi. Il primo intervento “No, no e ancora no! Interventi multimediali nei disturbi del comportamento dirompente” è ad opera della dott.ssa Lisa Polidori, didatta SBPC Bologna e psicologa psicoterapeuta presso IRCCS Stella Maris, che riprende le tematiche espresse nella sessione mattutina dalla dott.ssa Milone concentrandosi però sui casi dei ragazzi che partecipano alle sessioni di coping power program in reparto. Mostra dei video di Francesco, un bambino di 8 anni con grosse difficoltà di controllo della rabbia a cui vengono forniti strumenti per fare fronte agli accessi d’ira, quali fra gli altri il termometro emotivo, il gioco del pupazzo, l’elenco di frasi per calmarsi, in un contesto di gruppo di pari. La dimensione di gruppo riduce lo stigma, aumenta il sostegno percepito, soprattutto dove riesce ad instaurarsi una positiva componente affettiva, è quello che succede con Francesco dove, in certi esercizi è palpabile la sua difficoltà a gestire l’emotività ma il gruppo a cui tiene, e il conduttore, riescono a risvegliare la sua forza per superare i limiti.
La dott.ssa Carlotta Bertini, psicologa psicoterapeuta dell’associazione Culturale Pandora Lucca, nella relazione “la sindrome dei monelli e la distrazione cronica. Come gestire i comportamenti problematici nell’ADHD”, la cui prima frase è tratta dal titolo del film documentario del 2012 di Alberto Coletta, dedicato per l’appunto ai ragazzi con ADHD, incentra il suo contributo sulla propria esperienza personale con questa tipologia di utenza. Emerge tutta l’importanza dello sviluppo di competenze relazionali e comunicative che il terapeuta deve gradualmente assimilare per poter riuscire ad entrare nella dimensione di questi bambini che, con un francesismo “farebbero perdere la pazienza ad un santo”. Risulta piuttosto evocativo l’esempio del piccolo paziente con disattenzione senza iperattività, che costringe il terapeuta a ripetersi decine di volte per farsi capire, e pone una questione di non poco conto: come riuscire ad entrare nella dimensione insondabile e trasognata di questi ragazzi rispettando comunque un protocollo d’intervento Evidence Based? Di fatto i manuali e la teoria sono un ottimo supporto ma la pratica mette davanti a situazioni dove i miglioramenti previsti in un numero preciso di settimane, deve lasciare il posto agli alti e ai bassi frequenti nella clinica.
Particolare, per l’oggetto in esame, l’intervento della dott.ssa Benedetta Goretti, che da molti anni collabora con la SOD Neurologia I dell’Università di Firenze, occupandosi degli aspetti psicologici di persone con sclerosi multipla. Nel suo puntuale contributo “Ansia e malattia cronica nella fase adolescenziale: l’approccio cognitivo” affronta con perizia tecnica il collegamento fra la malattia cronica e i disturbi mentali, portando ampi riscontri scientifici a supporto delle sue argomentazioni.
La dott.ssa Nicoletta Giaquinta, psicologa psicoterapeuta del CTCC Firenze, presenta la relazione dal titolo “il DOC nell’età evolutiva” e lo fa presentando le fasi di trattamento di una paziente di 12 anni con questa diagnosi. La formulazione del caso, concreta e cadenzata, restituisce un quadro globale della situazione che non si sofferma solo sull’espressione psicopatologica ma va a toccare i nodi profondi che si sono venuti a formare e che hanno via via condotto all’esordio e al mantenimento del disturbo, nodi che necessitano di strategie o tecniche specifiche per essere sciolti e che trascendono la diagnosi di per sé.
Chiude la giornata il Dott. Filippo Nicola Frassi, psicologo psicoterapeuta dell’associazione Culturale pandora Lucca e del laboratorio Post-Razionalista di Roma, che con la relazione dal titolo “tristezza e ritiro sociale: i versanti depressivi nell’età evolutiva” sfiora l’argomento di emergenza sociale degli hikikomori, di derivazione culturale e terminologica giapponese, ma che sta avendo una crescita anche nel nostro paese. Il dottor Frassi rileva come prima della preadolescenza prevalgano, nel vocabolario emotivo dei bambini, le emozioni di paura, ansia, rabbia, mentre la tristezza non riesce ad essere ben riconosciuta ed elaborata. Come dice Fonagy “il comune denominatore delle manifestazioni depressive in infanzia risulta essere la tristezza”, subdola, silenziosa, solitaria, quindi anche difficilmente riconosciuta dagli altri e scambiata per svogliatezza e indolenza. E’ quanto emerge dal caso clinico illustrato successivamente dove , la vera differenza la fa per il paziente l'”essere visto”, l’essere compreso, che è poi una delle funzioni fondamentali dell’emozione della tristezza, riceve aiuto e sostegno per poter ripartire col perseguimento o, per chi non lo avesse ancora fatto, la scoperta dei propri obiettivi di vita.